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临床执业医师消化系统考点:消化性溃疡

时间:2017-10-27 11:04来源:国家医学考试网 临床执业医师

   消化性溃疡(5~7分)

  考题中只要是N年的上腹部疼痛即可诊断为消化性溃疡。

  一、病因和发病机制

  1.发病机制:

  ①幽门螺杆菌感染(最主要的发病机制);

  ②服用非甾体抗炎药(NSAID)是消化性溃疡的主要病因。

  幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制;

  NSAID也是急性胃炎的发病机制。

  2.胃酸的存在或分泌增多是溃疡发生的决定性因素。

  二、好发部位:

  胃溃疡(GU)、胃炎、胃癌好发于胃小弯、胃窦(胃角);

  十二指肠溃疡(DU)好发于十二指肠球部前壁。

  小弯胃窦易溃疡:胃溃疡发病部位是胃小弯、胃窦(胃角)处。

  三、临床表现

  1.消化性溃疡特点(3性):慢性(几年或者几十年)、周期性(秋冬,冬春之交)、节律性。

  2.DU(十二指肠溃疡):疼痛-进食-缓解(饥饿痛)。

  杜十娘饿了更迷人:DU、十二指肠溃疡、饥饿痛,治疗常用迷走神经切断术。

  3.GU(胃溃疡):进食-疼痛-缓解(餐后痛)。

  4.肠预激综合征:疼痛-排便-缓解。

  四、并发症:

  出血、穿孔、梗阻、癌变。

  1.出血:

  ①出血是消化性溃疡最常见的并发症;

  上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡,其次是肝硬化食管静脉曲张、急性胃炎。

  ②出血量与症状:

  出血5~10ml:大便潜血试验阳性;

  出血50~100ml:黑便;

  出血200~300ml:呕吐、呕血;

  出血超过600ml:神志不清;

  出血超过1000ml:循环障碍(休克)。

  记忆:

  黑便 = 黑心,只认钱不认人, 50、100是钱

  200 = two = 吐血

  神志不清 = 六神无主 = 600

  一休 = 超过1000就休克

  2.穿孔:

  ①胃溃疡(GU)穿孔多发生于胃小弯;

  十二指肠溃疡(DU)穿孔多发生于十二指肠球部前壁。(想穿好衣服就必须花钱,所以穿孔在前壁);

  十二指肠溃疡的出血多发生于十二指肠球部后壁。(走后门是要放血的)

  ②症状:突发剧烈腹痛,刀割样疼痛,腹壁呈板样僵直,有压痛和反跳痛;肝浊音区缩小或消失(最特异的临床表现);

  ③确诊:立位腹部平片(可见膈下有游离气体);

  银标准:肝浊音区消失。

  ④穿孔的治疗:轻保重补、不轻不重胃大切;

  穿孔时间小于8小时首选胃大切;

  穿孔时间大于8小时首选胃修补。

  ⑤为减轻疼痛症状,手术后体位:左侧卧位。

  3.幽门梗阻:

  ①症状:呕吐物为隔夜宿食,不含胆汁;

  查体可见上腹膨隆常见蠕动波,可闻及“振水音”;

  严重时可致失水和低氯低钾性碱中毒。

  ②首选检查方法:盐水负荷试验。

  ③确诊:胃镜。

  ④治疗:必须手术,绝对的手术适应症。

  4.癌变:

  少数GU可发生癌变;

  DU则不会发生癌变(杜十娘(DU)是不会死的)。

  五、几种特殊类型的消化性溃疡

  1.巨大溃疡:指直径大于2cm的溃疡。良性的小于2cm。

  2.球后溃疡:球后溃疡指的是十二指肠降部后壁的溃疡;绝对不是十二指肠球部后壁;最大的特点:易出血(60%)、抗酸药无效。

  3.幽门管溃疡:易出血、抗酸药无效。易并发幽门梗阻。

  4.促胃液素瘤:亦称Zollinger-Ellison(卓艾)综合征,最容易发生的部位称为不典型部位:“横空下降”:十二指肠降段、横段、空肠近端。

  总结:

  球后溃疡、幽门管溃疡特点:易出血、抗酸药无效。

  六、辅助检查

  1.同慢性胃炎:

  确诊方法:胃镜检查及胃粘膜活组织检查;

  侵入性首选检查方法:快速尿素酶试验;

  非侵入性的首选方法:C13、C14尿素呼吸试验(也是门诊复查的首选方法)

  2.血清测Hp抗体。只能说明以前有过感染,无意义。

  3.x线钡餐检查:龛影是直接征象,对溃疡有确诊价值。

  龛影在胃轮廓之内为恶性溃疡,胃粘膜中断、断裂;(关在里面的一般是坏人)

  龛影在胃轮廓之外为良性溃疡,胃粘膜向溃疡面集中。

  七、治疗

  1.抑制胃酸的药物:

  ①首选奥咪拉唑(PPI);作用机制是抑制H+K+ATP酶。

  ②H2受体拮抗剂:替丁类。

  ③抗胆碱药:阿托品。副作用是容易导致胃排空障碍。已淘汰。

  ④胃泌素受体拮抗剂:丙谷胺。也已淘汰。

  2.根除HP治疗:

  ①PPI或胶体铋+两种抗生素(如克拉霉素和阿莫西林)三联疗法;

  ②奥咪拉唑本身不能根治HP。用奥咪拉唑的目的:它能明显提高抗生素对HP的疗效。

  ③复查必须在治疗结束后4周进行。

  3.保护胃粘膜治疗:

  胃粘膜保护剂主要有三种,即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。

  铋剂是唯一既能保护胃粘膜又能抑制HP的药。

  4.中和胃酸:

  氢氧化铝治疗消化性溃疡的作用是中和胃酸。

  奥美拉唑不能抑制HP,只能抑酸和提高抗生素的疗效。

  无论是否有并发症必须进行根除HP治疗。方法:p+k+a。

  5.手术治疗:

  (1)手术适应症:大出血、急性穿孔、幽门梗阻(绝对的手术适应症)、癌变、复发。

  (2)常用术式:胃大部切除术(首选)和迷走神经切断术。

  ①胃大切适用于胃溃疡、十二指肠溃疡;

  ②迷走神经切断术只适用于十二指肠溃疡。

  (3)手术目的:治愈溃疡、消灭症状、防止复发。

  (4)主要手术方法

  ①胃大部切除术:这是我国最常用的方法。胃溃疡和十二指肠溃疡都能用。切除范围:60%。(切75%的是胃癌)

  胃大部切除术分:毕I式和毕II式;

  主要区别是:胃肠吻合口的部位不同。

  *毕I式:胃、十二指肠吻合;胃溃疡(GU)首选术式;

  吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状体;胆汁胰液不返流入残胃;术后胃肠紊乱引起的并发症较少;

  *毕II式:胃、空肠吻合;十二指肠溃疡(DU)首选术式;

  术后溃疡复发率低。

  既有胃溃疡、又有十二指肠溃疡首选毕II式。

  ②迷走神经切断术:

  单纯迷走神经切断术:全切;

  高选择迷走神经切断术:保留鸦爪支(支配胃排空,切除后易导致胃潴留)。

  (5)术后并发征

  早期并发症

  ①术后胃出血:

  术后24小时内 → 术中止血不彻底;

  术后4~6天 → 吻合口粘膜坏死脱落;

  术后10~20天 → 吻合口缝线处感染。

  ②术后梗阻:

  完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁、吻合梗阻无胆汁

  输入段梗阻:

  a.急性完全性梗阻:呕吐物量少;呕吐物为少量食物、不含胆汁;

  b.慢性不完全性梗阻:呕吐量多;喷射样呕吐;呕吐物为大量胆汁、不含食物;

  输出段梗阻:上腹部胞胀,呕吐物有食物、有胆汁;

  吻合口梗阻:呕吐物为大量食物、不含胆汁。

  晚期并发症

  ③倾倒综合征:术后1~2年,属于晚期并发症。症状:头晕、心悸、面色苍白、站立不稳。

  a.早期倾倒综合征:进餐后30分钟内发生。根本原因:高渗性一过性血容量不足;

  b.晚期倾倒综合征:进餐后2~4小时发生。根本原因:胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖。主要发生在毕II式术后。

  ④碱性反流性胃炎:多于术后数年发生。

  碱性反流性胃炎三大临床表现:“痛吐轻”:上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻;抗酸治疗无效,抑酸会加重病情(酸少了,碱更多)。病情严重,久治不愈者行R-Y吻合术。

  ⑤残胃癌:消化性溃疡术后至少5年后发生在残胃的原发性癌。

  ⑥营养性并发症:(低血糖不属于营养性并发症)

  贫血:胃大部切除使壁细胞减少,壁细胞可分泌盐酸和内因子,

  胃酸不足可致缺铁性贫血,可给予铁剂治疗;

  内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血,可给予维生素B12、叶酸等治疗,严重的可给予输血。

  腹泻与脂肪泻:粪便中排出的超过摄入的脂肪的7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食,应用消胆胺和抗生素。

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