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临床执业医师消化系统考点:肝硬化

时间:2017-10-27 11:05来源:国家医学考试网 临床执业医师

   肝硬化

  肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶(肝硬化的特异性标志)和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累,以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。

  一、病因:

  1.在我国,病毒性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因,主要为乙、丙、丁肝(注意:甲肝、戊肝因为不通过血液传播,所以不能引起肝硬化)。

  2.在西方国家,酒精中毒所致的肝硬化更常见。

  记忆:外国人爱喝酒,中国人乙肝多。

  二、发病机制:

  1.假小叶发生变性坏死,没有恶变;

  2.肝脏的星状细胞最容易发生肝硬化。

  三、临床表现:

  1.代偿期

  症状较轻,缺乏特异性。

  2.失代偿期

  ①肝功能减退的临床表现:

  歌诀:初(出血、贫血)夜(夜盲)治(蜘蛛痣)黄(黄疸)小姐(雌激素)多。

  出血、贫血:维生素K缺乏、凝血因子合成障碍;

  夜盲:缺乏维生素A所致;

  蜘蛛痣、肝掌:雌激素灭活减弱;

  黄疸;

  雌激素增多:雌激素及醛固酮灭活作用减弱导致。

  ②门脉高压症的临床表现:

  歌诀:大(脾肿大)水(腹水)成(侧支循环的形成):

  脾肿大、侧支循环的建立和开放(最特异)、腹水(最突出)。

  其中“侧支循环形成”最特异。只有肝硬化有这个特点。

  门静脉高压最典型表现:食管胃底静脉曲张。

  脾肿大:晚期常伴有脾功能亢进,全血细胞减少;白细胞减少是脾大(即门静脉高压)的表现。

  注意:肝硬化病人脾大,肝不大。只有肝癌病人才有肝大。

  腹水:是肝硬化失代偿期最突出的表现。

  腹水形成的因素有:门静脉压力增高(最主要的原因)、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多、继发性醛固酮和抗利尿激素增多。

  出现移动性浊音,腹水至少要1000ml。

  门静脉高压分三型:肝前型、肝内型、肝后型,我国以肝内型最常见。

  ③侧支循环的建立和开放:最重要的三支是:食管静脉曲张(最核心)、腹壁静脉曲张以及痔静脉扩张;

  食管和胃底静脉曲张是肝硬化特征性表现。

  四、实验室检查

  1.肝功能试验:白蛋白下降、球蛋白升高,白蛋白/球蛋白倒置、转氨酶升高,并以ALT增高为明显(>40)。

  2.反应肝脏纤维化的指标:血清Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、板层素浓度明显增高。

  记忆:穿了三(血清Ⅲ型前胶原肽)层(板层素)还透明(透明质酸)

  3.腹水检查:

  肝硬化患者的腹水是漏出液;

  自发性腹膜炎病人的腹水是渗出液;

  肝硬化合并自发性腹膜炎患者的腹水是渗漏之间。

  4.肝硬化Child分级的五个指标:“肝胆白富美”:肝性脑病、胆红素、白蛋白、腹水、凝血酶原。

  5.食管钡餐检查:

  食管静脉曲张时,可表现为虫蚀样或蚯蚓状(串珠样)充盈缺损;

  胃底静脉曲张表现为菊花样充盈缺损;

  腹壁静脉曲张表现为水母头状充盈缺损。

  6.确诊:肝穿刺活组织检查找假小叶。

  五、并发症

  ①上消化道出血:最常见;

  ②肝性脑病:最严重,也是最常见的死亡原因;

  ③感染(自发性腹膜炎):肝硬化病人出现发热、腹痛、腹水短期增加、全身症状不重;最有可能并发了自发性腹膜炎。最常见致病菌为大肠杆菌;致病菌的确诊用腹水培养;治疗首选三代头孢。

  如果出现了呼吸系统的症状就是肝肺综合症;

  如果出现了功能性肾衰竭就是肝肾综合症。

  七、治疗:

  1.一般治疗:

  肝硬化病人选择:高蛋白。

  肝性脑病的病人选择:禁蛋白。

  肾炎、肾病的病人选择:低蛋白。

  2.腹水的治疗:

  利尿剂:肝硬化腹水首选保钾利尿药:螺内酯(又名安体舒通;抗醛固酮作用),无效时可加用呋塞米。

  理想的利尿效果:无水肿每天体重减轻小于0.5kg;有水肿每天体重减轻0.5~1.0kg。

  利尿剂剂量过大或者速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。

  3.并发症的治疗:上消化道出血:首选生长抑素;次选三腔两囊管压迫止血;

  冠心病禁用血管加压素。

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