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内科主治考试辅导:胸腔积液

   由于全身或局部病变,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液(Pleuraleffusion,简称胸液)。

  (一)病因

  胸腔积液中以渗出性胸膜炎最多见,中青年结核病为常见病因。

  1.胸膜毛细血管内静水压增高,如充血性心衰,缩窄性心包炎,产生胸腔漏出液。

  2.胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症,结缔组织病,产生胸腔渗出液。

  3.胸膜毛细血管胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等,产生胸腔漏出液。

  4.壁层胸膜淋巴引流障碍,癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等,产生胸腔渗出液。

  5.损伤所致胸腔内出血,主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,产生血胸、脓胸、乳糜胸。

  (二)临床表现

  0.3L以下,症状不显,积液量超过0.5L,患者渐感胸闷。局部叩诊浊音,呼吸音减低。积液量增多后,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛亦渐缓解,但呼吸困难亦渐加剧;大量积液时纵隔脏器受压,心悸及呼吸困难更加明显。

  (三)诊断与鉴别诊断

  0.3~0.5L积液X线可见肋隔角变钝,更多积液显示有向外侧、向上弧形上缘的积液影。胸液检查确定积液性质,寻找全身因素明确病因。

  (四)治疗

  胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要。

  1.结核性胸膜炎多数患者用抗结核药物治疗效果满意。大量胸液者每周抽液2~3次,每次抽液不宜超1升。直至胸液完全吸收。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者,在抗结核药物的同时,可加用糖皮质激素。(什么是“胸膜反应”,很重要名词解释,胸膜反应有哪些表现,如何处理?)

  2.脓胸急性脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张,恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物,全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法,反复抽脓或闭式引流。可用2%SB或生理盐水反复冲洗胸腔,注入抗生素和链激酶,使脓液变稀易于引流。慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等,应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。

  3.恶性胸腔积液恶性胸腔积液可继发肺腺癌,乳腺癌等,肺癌伴胸腔积液时已属晚期。在抽吸胸液后,胸腔内注入抗肿瘤药物,生物免疫调节剂,胸膜粘连剂。

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