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内科主治考试辅导:气胸

   气体进入胸膜腔,造成积气状态,称为气胸。

  (一)病因和发病机制

  胸膜下有肺大泡,一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸,多见于瘦高体型的男性青年。自发性气胸常继发于基础肺部病变偶因胸膜上有异位子宫内膜。脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂,其中血管破裂,可形成自发性血气胸。

  自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺疾病及肺结核最为常见。

  (二)临床类型分为三型:

  1.闭合性气胸即单纯性气胸,胸膜破裂口较小,随肺萎缩而关闭,空气不再继续进入胸膜腔。抽气后,压力下降而不复升,表明其破裂口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收,压力即可维持负压,肺随之复张。不必特殊治疗,一般很少引起严重后果。

  2.张力性(高压性)气胸破裂口呈单向活瓣或活塞作用,吸气时胸廓扩大,胸膜腔内压变小,呼气时胸膜腔内压升高,压迫活瓣使之关闭,可发生纵隔扑动,最终影响呼吸和循环,危及生命。

  3.交通性(开放性)气胸破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉,使破口持续开启,吸气与呼气时,空气自由进出胸膜腔。抽气后观察数分钟,压力维持不变。

  (三)临床表现

  1.症状起病前患者有持重物,屏气,剧烈体力活动等诱因。可有在睡眠中发生气胸者。突感一侧胸痛、气促、憋气、可有咳嗽,但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促,数小时后渐趋平稳,X线未必显示肺压缩。若积气量大或原已有较严重的慢性肺疾病者,患者不能平卧。如果侧卧,则被迫使气胸患侧在上,以减轻呼吸困难。呼吸困难的程度和积气量多寡及原来肺内病变范围有关。张力性气胸时,迅速出现严重呼吸循环障碍,患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常,甚至发生意识不清、呼吸衰竭。

  2.体征体检显示气管向健侧移位,胸部有积气体征,患侧胸部隆起,呼吸运动与触觉语颤减弱,叩诊呈过度清音或鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可使肝浊音界下降。有液气胸时,可闻及胸内振水声。血气胸如失血量过多,可使血压下降,甚至发生失血性休克。X线胸片检查是诊断气胸的重要方法,可显示肺受压程度,肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。气胸线以外透亮度增高,无肺纹可见。大量气胸时,肺脏向肺门回缩呈弧形或分叶,与中心型肺癌鉴别。气胸的CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影,伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。

  (四)诊断和鉴别诊断

  根据临床症状、体征及X线表现作诊断。

  鉴别诊断:

  (1)支气管哮喘与阻塞性肺气肿,支气管哮喘常有反复哮喘阵发性发作史,阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁,一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好,且症状加剧,应考虑并发气胸的可能。X线检查有助鉴别。

  (2)急性心肌梗死,急起胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现与气胸相似,但急性心梗常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查血清酶学检查有助于诊断。

  (3)肺梗死,有胸痛,呼吸困难,发绀等,但患者往往有咯血及低热,并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房颤动等病史,或发生于长期卧床的老年患者。体检、X线及放射性核素检查可助鉴别。

  (4)肺大泡,位于肺周边部位的肺泡在X线下被误为气胸。通常起病缓慢,呼吸困难并不严重。从不同角度作胸部透视,可见肺大泡或支气管源性囊肿为圆形透光区,在大泡的边缘看不到发丝状气胸线,泡内有细小的条纹理,为肺小叶或血管的残遗物。肺大泡向周围膨胀,将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角,而气胸则呈胸外侧的透光带,其中无肺纹可见。肺大泡内压力和大气压相似,抽气后,大泡容积无显著改变。

  (五)治疗原则

  指不同气胸类型排气,解除胸腔积气对呼吸,循环的障碍,使肺尽量舒张,恢复功能。

  1.保守治疗气胸量小于20%,且为闭合性,症状较轻,PaO2>70mmHg时,经保守治疗多可治愈,应严格卧床休息,酌情予镇静、镇痛等药物。吸氧可加快胸腔内气体的吸收。

  2.排气治疗

  (1)闭合性气胸闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时,气体在2~3周内可自行吸收,不需抽气。气量较多,肺压缩>20%的闭合性气胸,呼吸困难较轻、心肺功能尚好者,可选用胸腔穿刺排气;张力性气胸,需立即穿刺排气。可用人工气胸器同时测压及排气。气量较多时,每日或隔日抽气一次,每次抽气不超过1L。

  (2)高压性气胸病情严重可危及生命,必须尽快排气。

  张力性、交通性气胸,或心肺功能较差、自觉症状重的闭合性气胸,无论其肺压缩多少,均应尽早行胸腔闭式引流。反复发生的气胸,亦应首选胸腔闭式引流。(胸腔闭式引流的要点有哪些?)

  为确保有效持续排气,通常应用胸腔闭式水封瓶引流。

  3.并发症及其处理

  (1)复发性气胸,约一半多次复发者,可考虑作胸膜修补术;如不能耐受剖胸手术者,则作胸膜粘连疗法。

  (2)脓气胸由金葡菌,绿脓杆菌等引起的坏死性肺炎,肺脓肿干酪性肺炎等可发生。积极使用抗生素(全身与局部)必要时尚应根据具体情况考虑手术。

  (3)血气胸胸膜粘连带内血管破裂形成。肺完全复张后,出血多能自行停止,若继续出血不止,除抽气排液及适当输血外,应考虑开胸结扎出血的血管。

  (4)纵隔气肿与皮下气肿高压气体进入纵隔,又进入皮下组织和胸腹部皮下,可引起皮下气肿。X线可见皮下和纵隔旁缘透明带。皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。吸入浓度较高的氧可增加纵隔内氧浓度,有利于气肿消散。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环,可作胸骨上窝穿刺或切开排气。

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