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内科主治考试辅导:慢性心力衰竭

   在我国,瓣膜疾病为首要病因,高血压和冠心病次之。

  1.临床表现

  (1)左心衰竭最常见以肺淤血及心排血量降低表现为主。

  1)症状

  ①程度不同的呼吸困难

  a.劳力性呼吸困难:是左心衰竭最早出现的症状,引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。患者采取的坐位愈高说明左心衰程度越严重。

  b..端坐呼吸。

  c.夜间阵发性呼吸困难:心源性哮喘。(这是两个很重要的名词解释,考生须透彻理解并熟记)。

  d.急性肺水肿:是左心衰呼吸困难最严重的形式。

  ②咳嗽、咳痰、咯血:咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致,开始常于夜间发生,坐位或立位时咳嗽可减轻,白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血肺静脉压力升高,血浆外渗入肺泡可有粉红色泡沫痰。导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支,在支气管粘膜下形成扩张的血管,此种血管一旦破裂可引起大咯血。

  ③乏力、疲倦、头昏、心慌,这些是心排血量不足,器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。

  ④少尿及肾功能损害症状

  2)体征

  ①肺部湿性啰音

  ②心脏体征慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大,肺动脉瓣区的第二心音亢进及心尖区舒张期奔马律。(考生要牢记,多为临床分析题)。

  (2)右心衰竭以体静脉淤血的表现为主。

  1)症状

  ①消化道症状胃肠道及肝淤血引起腹张、食欲不振、恶心、呕吐体重增加等是右心衰最常见的症状,夜尿、尿少也常出现。

  ②劳力性呼吸困难继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在,单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致,也均有明显的呼吸困难。

  2)体征

  ①水肿身体低垂部位,重力性水肿,区别于肾性水肿可压陷性水肿,胸腔积液,多见于全心衰时,以双侧多见,如为单侧则以右侧更为多见。多由于钠水潴留和静脉淤血毛细血管压升高所致。

  ②颈静脉征颈静脉搏动增强、充盈、怒张,肝颈静脉反流征阳性。有助于鉴别心力衰竭和其他原因引起的肝肿大。

  ③肝大压痛:肝因淤血肿大常伴压痛,持续慢性右心衰可致心源性肝硬化,晚期可出现黄疸及大量腹水。

  ④心脏体征胸骨左缘3~4助间舒张期奔马律(右心奔马律)右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

  ⑤胸水和腹水,腹水和心源性肝硬化有关,胸水多为双侧,单侧时多在右侧,左侧胸水可有肺栓塞。

  (3)全心衰竭

  右心衰继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现之后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者,肺淤血征往往不很严重,左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征,心尖部奔马律,脉压减少。

  2.诊断首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状是诊断心衰的重要依据。疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性,诊断价值不大。而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难,右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。

  3.鉴别诊断

  (1)支气管哮喘:心源性哮喘多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史,支气管哮喘多见于青少年有过敏史;前者发作时必须坐起,重症者肺部有干湿性啰音,甚至粉红色泡沫痰,后者并不一定强迫坐起,咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解,肺部听诊以哮鸣音为主。

  (2)心包积液、缩窄性心包炎时,由于腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现,应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别,超声心动图检查可得以确诊。

  (3)肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰竭鉴别,除基础心脏病体征有助于鉴别外,非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。这是很重要的鉴别要点。

  4.治疗

  (1)治疗目的

  1)提高运动耐量,改善生活质量

  2)防止心肌损害进一步加重

  3)降低死亡率

  (2)治疗方法

  1)去除基本病因,消除诱因

  2)减轻心脏负荷

  ①休息,限制体力活动,不主张完全卧床休息,防止肺栓塞静脉血栓形成。

  ②控制钠盐摄入

  ③利尿剂的应用(原则要熟记)排钾利尿剂包括利尿剂和作用于远曲小管近端制剂。保钾利尿剂包括作用于远曲小管远端和集合管的制剂。

  a.噻嗪类利尿剂:以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表,作用于肾远曲小管,抑制钠的再吸收。由于钠一钾交换也使钾的吸收降低。为中效利尿剂,轻度心力衰竭可首选此药,噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄,引起高尿酸血症,还可干扰糖及胆固醇代谢,长期应用注意监测。

  b.袢利尿剂:以呋塞米(速尿)为代表,作用于髓礻半的升支,在排钠的同时也排钾,为强效利尿剂。低血钾是这类利尿剂的主要副作用,必须注意补钾。

  c.保钾利尿剂:常用的有:

  螺内酯(安体舒通):作用于肾远曲小管,干扰醛固酮的作用,使钾离子吸收增加,同时排钠利尿,但利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失。

  氨苯蝶啶:直接作用于肾远曲小管,排钠保钾,利尿作用不强。常见排钾利尿剂合用,起到保钾作用。

  阿米诺利(amilofide):作用机制与氨苯蝶啶相似,利尿作用较强能产生高钾血症。一般与排钾利尿剂联合应用时,发生高血钾的可能性不大,但不宜同时服用钾盐。

  电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用,特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果,应随时监测。ACEI有较强的保钾作用,与不同类型利尿剂合用时应特别注意。

  注意事项:a.排钾利尿剂宜间歇使用,保钾利尿剂宜持续应用

  b.排钾和保钾利尿剂合用一般可分不必补充钾盐。

  c.肾功衰竭时,禁用保钾利尿剂,应选择袢利尿剂

  d.注意低钾,低镁、低钠血症等水电紊乱。

  e.注意药物之间的相互作用:如吲哚美辛可对抗速尿作用。

  ④血管扩张剂的应用(适用征和禁忌症考生要牢记,如瓣膜返流性心脏病宜用,而阻塞性瓣膜疾病则不宜用等,多有临床分析题出现)

  a.小静脉扩张剂:小静脉是容积血管,即使轻微扩张也能使有效循环血量减少,降低回心血量。随着回心血量的减少,左室舒张末压及肺循环压下降,肺淤血减轻。但不能增加心排血量,临床上以硝酸盐制剂为主。如硝酸甘油等。

  b.小动脉扩张剂:使周围循环阻力下降,左心室射血功能改善,心排血量提高,有利于心室的负荷降低,左室舒张末压及相应的肺血管压力也下降,肺淤血改善,恰当地用药使周围循环阻力下降的同时,排血量增加,而血压的变化不明显。

  扩张小动脉的药物很多。受体阻断剂(哌唑嗪、乌拉地尔(urapidil)等)。直接舒张血管平滑肌的制剂(双肼屈嗪)、硝酸盐制剂、钙通道阻滞剂以及血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等。对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂,而对于瓣膜返流性疾病则可应用。

  3)增加心排血量

  洋地黄类药物地高辛可明显改善症状,提高运动耐量,减少住院率,增加心排血量,但观察终期的生存率地高辛组与对照组之间没有差别。(洋地黄类药物的作用机制考生要牢记)

  (A)正性肌力作用主要是通过抑制心肌细胞膜上的Na+—K+ATP酶,使细胞内Na+浓度升高,K+浓度降低,Na+与Ca2+进行交换,使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增加。而细胞内K+浓度降低,成为洋地黄中毒的主要原因。

  (B)电生理作用:一般治疗剂量洋地黄可抑制心脏传导系统,对房室交界区的抑制最为明显。大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性,当血钾过低时,更易发生各种快速性心律失常。

  (C)迷走神经兴奋作用:洋地黄的一个独特的优点是对迷走神经系统的直接兴奋作用。

  洋地黄制剂的选择(考生要牢记重要考点):①地高辛:适用于中度心力衰竭维持治疗。②洋地黄毒甙:临床上已少用,③毛花甙丙:为静脉注射用制剂,注射后10分钟起效,1~2小时达高峰,适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时,特别适用于心衰伴快速心房颤动者。④毒毛花甙K快速作用类,静脉注射后5分钟起作用,0.5~1小时达高峰,用于急性心力衰竭时。

  应用洋地黄的适应征:①对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心力衰竭效果较好。如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征(考生要牢记)。②对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏性心脏病及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳,③肺源性心脏病导致右心衰,常伴低氧血症,洋地黄效果不好且易于中毒,应慎用。④肥厚型心肌病主要是舒张不良,洋地黄属于禁忌。⑤预激综合征,二度或高度房室传导阻滞,病态窦房结综合征禁用。

  洋地黄中毒及其处理

  (A)影响洋地黄中毒的因素:洋地黄用药安全范围很小。心肌在缺血、缺氧情况下则中毒剂量更小。水、电解质紊乱特别是低血钾、肾功能不全以及与其他药物的相互作用也是引起中毒的因素;胺碘酮、维拉帕米(异搏定)及阿司匹林等均可降低地高辛的经肾排泄率而招致中毒。

  (B)洋地黄中毒表现:洋地黄中毒最重要的表现是各类心律失常,由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成,最常见者为室性期前收缩,多表现为二联律,非阵发性交界性心动过速,房性期前收缩,心房颤动及房室传导阻滞(最常见的心律失常是什么)。快速性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕吐,以及视力模糊、黄视、倦怠等中枢神经系统表现在应用地高辛时十分少见,特别是普及维持量给药法(不给负荷量)以来更为少见。

  测定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断,在治疗剂量下,地高辛血浓度1.0~2.0ng/mL。

  (C)洋地黄中毒的处理:发生洋地黄中毒后应立即停药。这是治疗的关键。单发性室性期前收缩、第一度房室传导阻滞等停药后常自行消失。快速性心律失常者,如血钾浓度低则可用静脉补钾,房室传导阻滞时禁用,如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用,因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5~1.0mg皮下或静脉注射如无血流动力学障碍,一般不需安置临时心脏起搏器。

  非洋地黄类正性肌力药

  I.肾上腺能受体兴奋剂:DoPA及多巴酚丁胺,可用于心衰的治疗。多巴胺较小剂量表现为心肌收缩力增强,血管扩张,特别是肾小动脉扩张,心率加快不明显。大剂量可出现于血管收缩,不利于心衰治疗。患者对多巴胺的反应个体差异较大,故宜用小剂量,应自小剂量开始逐渐增量,以不引起心率加快及血压升高为宜。

  Ⅱ.磷酸二酯酶抑制剂有氨力农,米力农等:其作用机制是抑制磷酸二酯 酶活性使细胞内的cAMP降解受阻,cAMP浓度升高,进一步使细胞膜上的蛋白激酶活性增高,促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化,Ca2+通道激活使Ca2+内流增加,心肌收缩力增强,临床应用的制剂有氨力农(amrinone)和米力农(milrinone),后者增加心肌收缩力的作用比氨力农强1020倍。作用时间短。副作用也较少,两者均能改善心衰症状及血液动力学各参数。

  磷酸二酯酶抑制剂短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的,但已有一系列前瞻性研究证明长期应用米力农治疗重症慢性心衰患者,其死亡率较高于对照组,其他的相关研究也得出同样的结论,故此类药物仅限于短期应用。

  4)抗肾素一血管紧张素系统相关药物的应用

  (A)血管紧张素转换酶抑制剂的应用

  其主要作用机制为:扩血管兼有扩张小动脉和静脉的作用;抑制醛固酮;抑制交感神经兴奋性;可改善心室及血管的重构。其副作用较少,刺激性咳嗽可能是患者不能耐受治疗的一个原因,有肾功能不全者应慎用。ACE抑制剂可以明显改善远期预后,降低死亡率。最主要的副作用为低血压。

  提早对心力衰竭进行治疗,从心脏尚处于代偿期而无明显症状时,即开始给予ACE抑制剂的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。通过ACE抑制剂降低心衰患者代偿性神经一体液的不利影响,限制心肌重构,维护心肌功能,推迟充血性心力衰竭的发生,可降低远期死亡率的目的。

  (B)抗醛固酮制剂的应用

  小剂量的螺内酯对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。

  5)β受体阻滞剂的应用。可以对抗代偿机制中交感神经兴奋性的增强。

  卡维地洛:非选择性并有扩张血管作用的β受体阻滞剂,用于心力衰竭治疗,结果明显优于美托洛尔。

  6)舒张性心力衰竭的治疗

  最典型的舒张功能不全见于肥厚型心肌病。主要措施如下:

  (A)β受体阻滞剂为首选药物,改善心肌的顺应性使心室的容量一压力曲线下移,表明舒张功能改善。

  (B)钙通道阻滞剂降低心肌细胞内钙浓度,改善心肌主动舒张功能,主要用于肥厚型心肌病。

  (C)ACE抑制剂有效控制高血压,从长远来看改善心肌及小血管重构,有利于改善舒张功能,最适用于高血压心脏病及冠心病。

  (D)尽量维持窦性心律,保持房室顺序传导,保证心室舒张期充分的容量。

  (E)对肺淤血症状较明显者,可适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂降低前负荷,但不宜过度,因过分的减少前负荷可使心排血量下降。

  (F)在无收缩功能障碍的情况下,禁用正性肌力药物。

  7)“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗:应努力寻找潜在的原因,并设法纠正,如风湿活动、贫血、感染性心内膜炎、电解质紊乱、甲状腺功能亢进、洋地黄类过量、反复发生的小面积的肺栓塞等。患者是否患有与心脏无关的其他疾病如肿瘤等。同时调整心衰用药,强效利尿剂和血管扩张剂及正性肌力药物联合应用等。对高度顽固水肿也可试用血液超滤。对不可逆心衰患者大多是病因无法纠正的,其惟一的出路是心脏移植。

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