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骨外科学主治医师相关专业知识—肩关节检查法

   肩关节检查法

  一、 肩关节解剖

  1、关节

  肩关节包括三个解剖性关节和两个生理性关节。

  解剖性关节包括:

  ①盂肱关节:为球窝关节。由肱骨头与肩盂组成。盂周有盂唇存在,盂唇为纤维软骨,断面为三角形,分为三层,外面两层起到缓冲作用,内层最主要,起衬垫作用,可增加关节稳定性。肩盂与肱骨头表面的30%形成关节,因为盂唇的存在,盂窝加深2.5mm,盂肱关节接触面达75%。肱骨头软骨中央较厚,肩盂则周边较厚。周围肌肉尤其是肩袖,提供动力稳定作用,关节囊和韧带提供静力稳定作用。另外,关节内的负压和关节的有限容量(20ml,18-52ml)也相应增强了关节的稳定性。

  盂肱关节关节囊为一复合体结构,是关节的主要静力稳定结构,可最大承受2000N的张力。关节囊主要组成是I型胶原及少量的III和IV型胶原。它由外中内三层结构组成,内层最厚,外层薄。后关节囊较薄,无增厚区,但有肌肉组织加固。前关节囊局部增厚,形成盂肱上、中、下韧带。盂肱上韧带从关节内侧才能看到,起自二头肌腱前方上盂唇,止于肱骨小结节上方凹陷处,多走行于二头肌腱前方,20%从二头肌腱下方跨过,并形成二头肌腱鞘的一部分,主要作用是限制肱骨头下移,也有少量限制外旋和后移的作用。盂肱中韧带多为宽扇形结构,长约2cm,宽约3-4mm,起自盂肱上韧带起点下方,前盂缘中下三分之一交点上方,止于小结节内缘。9%则呈束状,延续为前上盂唇,止于二头肌腱起点根部上盂唇,称为Buford 复合体。通常与肩胛下肌腱深面紧密结合在一起,具有限制肩小于90°外展时外旋及肱骨头下移和前移的功能。盂肱下韧带起自前下后盂唇、盂颈和盂缘,止于肱骨头关节面下方,分为前束、后束和腋束,是三个韧带中最强的,在肩外旋时前束防止肱骨头前移,后束防止下移,内旋时后束防止后移,前束防止下移,同时它有防止肱骨头过度内外旋的作用。上关节囊有喙肱韧带与关节囊形成复合体加固,具有限制肱骨头下移和后移的作用。前下关节囊约4点处最薄弱,所以脱位常发生于此处。

  ②肩锁关节:为平面关节,是连接锁骨和肩胛骨的关节,极少部分人有喙锁关节。关节表面为透明软骨。关节有解剖变异,49%锁骨骑跨肩峰,3%肩峰骑跨锁骨,仅27%二者在一平面上。关节内有一软骨盘,充填关节,增加肱骨的活动范围,也易退变致骨关节病。周围韧带组织有肩锁上、下、前、后韧带和喙锁韧带,同时由三角肌和斜方肌止点加固。切断肩锁韧带和关节囊,关节后向脱位50%,肌肉止点及关节囊切断则关节后向完全脱位并向上半脱位。喙锁韧带又包括外侧斜方韧带和内侧锥状韧带,防止锁骨远端移位,尤其是向上脱位。其中锥状韧带起主要作用,防止锁骨前上旋转和移位,而斜方韧带的上述作用较小,而更多防止关节轴向向肩峰移动的作用。按肩峰和锁骨间接合角度将肩锁关节可分为三型:I型接合角相对垂直,III型接合角相对平行,II型介于二者间。I型更易退变。肩锁关节活动度很小,固定此关节对肩关节活动影响不大。

  ③胸锁关节:唯一使肩与脊柱相连的关节,也有一关节盘。由胸锁前、后韧带及锁间韧带加固。胸锁前韧带最强,同时有胸锁乳突肌腱性止点加固,维持前向稳定。上关节囊及锁间韧带防止关节向上脱位及锁骨远端下移。肋锁韧带也是维持胸锁关节稳定的重要结构,分前、后束纤维,前束由下内走向上外,防止锁骨上旋及外移,后束由下外走向上内,防止锁骨下旋和内移。肩上举时关节上举30º-35º,前后移动约35º,纵向旋转约45º-50º。如固定该关节则肩外展只能达90º。

  生理性关节包括:

  ①肩胛胸廓关节:与盂肱关节共同参与30º以上臂上举。作用:总体2:1,最后60º,两关节作用各占50%。肩岬骨运动包括:上提、下抑(10-12cm);外旋、内旋(60º)、外展、内收(40º-45º)。

  ②肩峰下间隙(或称冈上肌出口、肩峰肱骨关节):肱骨头与喙肩韧带之间,由肩峰、喙肩韧带、喙突、肩锁关节及其内容物肩峰下滑囊、肩袖和二头肌长头腱组成。

  最重要的结构是肩峰。矢状位肩峰下表面的形状与肩袖疾病有密切关系。肩峰形状分为三型:I型,水平状肩峰(17%);II型,曲线形或称坡状肩峰(43%);III型,钩状肩峰(40%)。肩峰和肱骨间距离在外展60º—120º时缩小,在内旋20º距离最短。III型钩状肩峰者,肩峰和肱骨之间距离缩短。肩袖由此间隙经过,易发生撞击综合征,致肩袖撕裂。70%~80%肩袖撕裂是III型肩峰,20%~30%是II型肩峰,0~3%是I型肩峰。肩关节Y位X线片可显示肩峰形状。另外,根据肩峰前1/3的厚度将肩峰分为三型:A型,<8mm;B型,8—12mm;C型,>12mm。

  喙肩韧带起自喙突,止于肩峰,有三种形态,四方形、Y形和宽带形,主要作用为形成肱骨窝的张力带及减少喙突弯曲度,对抗胸小肌、喙肱肌和二头肌短头的牵拉作用。亦可分为外侧束和内侧束,肩袖撕裂可见外侧束增厚、变短。更重要的是,它是撞击综合征引起肩痛的原因之一。尤其肩峰前外缘喙肩韧带止点处可形成骨刺,为喙肩韧带受到牵拉,骨化后形成,可引起撞击综合征。

  肩锁关节为肩峰下间隙内上壁,肩上举过程中,肩锁关节下表面也可与冈上肌接触,尤其是锁骨远端退变,形成骨赘时易导致撞击综合征发生。

  喙肩韧带与肩袖之间为肩峰下滑囊,与三角肌下、喙突下及肩胛胸廓滑囊相连。肩峰下滑囊炎可引起肩胛弹响。也是撞击综合征产生的原因之一。

  也有将喙锁间联系称为喙锁关节。

  2、肌肉、肌腱组织

  控制肩部活动肌肉组织有26块,可分成三组,盂肱关节肌群包括三角肌、肩袖肌群、大圆肌、喙肱肌;肩胛胸廓肌群包括斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、前锯肌、胸小肌和锁骨下肌;连接肱骨中轴骨肌群包括胸大肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌。三角肌分前中后束,很强大,参与肩关节各方向活动。肩袖包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。冈上肌使肩外展,占肩袖力量的50%,肩外展起始力量冈上肌占80%,30°内外展也起重要作用,同时固定肱骨头于盂窝,无下压肱骨头的作用。冈下肌主要作用是外旋肱骨,占外旋力60%,还有固定肱骨头、外展肩和稳定关节的作用。小圆肌外旋肱骨,占外旋力40%,同时固定肱骨头。肩胛下肌内收、内旋肱骨和固定肱骨头。

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